Sub Komite Mutu sebagai bagian kerja dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah pelaksana fungsi pengawasan program pencapaian indikator rumah sakit dan program lainnya dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap.
| NO | KEGIATAN | STANDAR SPM | PENCAPAIAN |
| 1. | Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap | 100 % | |
| 2. | Tidak adanya kejadian salah tindakan | 100 % | 100 % |
| 3. | Angka kepatuhan cuci tangan petugas IGD | 100 % | |
| 4. | Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian | 100 % | 100 % |
| 5. | Peningkatan komunikasi efektif | 100 % | |
| 6. | Kelengkapan asesmen awal pasien dalam waktu <24 jam sejak pasien masuk rawat inap | 100 % | 66.1 % |
| 7. | Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium | < 140 Menit | 26.9 Menit |
| 8. | Informed Consent tindakan terisi sesuai prosedur | 100 % | 47.27 % |
| 9. | Ketersediaan isi DRM harus lengkap dan benar 2×24 jam sejak pasien pulang | 100 % | 70.23 % |
| 10. | Angka kejadian Phlebitis | < 10 % | 66 |
| 11. | Kejadian kegagalan pelayanan rontgen | < 2 % | 2.7 % |
| 12. | Terpenuhinya kebutuhan air bersih selama 24 jam dalam sehari, 7 hari dalam seminggu | 100 % | |
| 13. | Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap | < 2 Jam | 1.28 jam |
| 14. | Kepatuhan dokter menulis resep sesuai formularium rumah sakit | 100 % | 98.86 % |
| 15. | Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai terhadap fasilitas makan | ≥ 90 % | |
| 16. | Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat | ≥ 5 Menit | 2.7 |
| 17. | Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) | 75 % |
